Aanvraagformulier verlof

(Leerplichtwet 1969, art. 14, derde lid, max. 10 schooldagen, in te dienen bij de directeur)

Gegevens van de leerling
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Naam school*
Klas/groep*
Gegevens ouders/verzorgers
Naam*
Voornaam Achternaam
Relatie met de leerling*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Periode waarvoor vakantieverlof wordt aangevraagd
Van*
tot*
Reden voor dit verlof
toelichting mag worden bijgevoegd
Bestand
Handtekening*
IN TE VULLEN DOOR DE DIRECTIE
Indien u zich niet met deze beslissing kunt verenigen, kunt u hiertegen op grond van de Algemene Wet Bestuursrecht binnen 6 weken na dagtekening van deze beschikking gemotiveerd een bezwaarschrift indienen bij de directeur. In spoedgevallen kunt u de president van de rechtbank verzoeken een voorlopige voorziening te treffen. De te volgen procedure voor bezwaar en beroep is bij de directeur verkrijgbaar
Het verlof wordt
- wel verleend
- niet verleend
Reden waarom het verlof niet wordt verleend
Datum
Handtekening directeur

Gegevens van de leerling